Πώς μετράμε το ETCO2

Παρακολούθηση Αναπνευστικής Λειτουργίας στο ΤΕΠ

20 Ιουνίου 2011 Από τον Gerard Fennessy Αφήστε ένα Σχόλιο

Η Επείγουσα Ιατρική Εντατικής Φροντίδας (EMCC) είναι μια ολοκαίνουργια μηνιαία έκδοση της EB Medicine, των ίδιων ανθρώπων που προσφέρουν τις μηνιαίες ενημερώσεις Επείγουσα Ιατρική Πρακτική (EMP) και Παιδιατρική Επείγουσα Ιατρική Πρακτική (PEMP). Αν δεν είχατε την ευκαιρία να δείτε τις ανασκοπήσεις τους, τότε χάνετε ένα εξαιρετικό βοήθημα μελέτης και ανανέωσης για επείγοντα περιστατικά.

Κάθε τεύχος είναι ουσιαστικά ένα «Κριτικά Αξιολογημένο Θέμα» της τρέχουσας πρακτικής της επείγουσας ιατρικής, βασισμένο σε αποδείξεις και με παραπομπές, συμπεριλαμβανομένων θεμάτων όπως ο πνιγμός, η σοβαρή καταπληξία, οι κακώσεις χεριών και η θεραπευτική υποθερμία. Η μορφή διευκολύνει την απορρόφηση των τελευταίων αποδεικτικών στοιχείων για κάθε θέμα, χωρίς να χρειάζεται να αναζητήσετε μόνοι σας όλες τις παραπομπές. Μεταξύ των συντακτών είναι οι Scott Weingart (της φήμης EMCRIT), Emanuel Rivers (έχετε ακούσει ποτέ για την Πρώιμη Στοχοκατευθυνόμενη Θεραπεία;) και ο δικός μας Christopher P. Nickson.

Το πρώτο άρθρο EMCC είναι:

Meyers CM, Weingart S (2011). Respiratory Monitoring in the Emergency Department. Emergency Medicine Critical Care. 1 (1).

Μία από τις βασικές διαδικασίες «εντατικής φροντίδας» στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) είναι το «Να Κατέχεις τον Αεραγωγό». Μέρος αυτού περιλαμβάνει την παρακολούθηση του αερισμού και της οξυγόνωσης, και μπορεί να περιλαμβάνει διασωλήνωση. Ως μέρος της συνήθους διαχείρισης του αεραγωγού και της αναπνευστικής λειτουργίας, απαιτούμε μη επεμβατική παρακολούθηση τόσο του αερισμού όσο και της οξυγόνωσης. Αυτό ακριβώς πραγματεύεται αυτή η ανασκόπηση.

Τώρα, ήρθε η ώρα για ερωτήσεις…

Ερωτήσεις Σχετικά με τον Αερισμό

Πρώτα, μερικές ερωτήσεις σχετικά με τον αερισμό.

Ε1. Πώς παρακολουθούμε τον αερισμό;

Απάντηση και ερμηνεία

Ο κύριος τρόπος παρακολούθησης του αερισμού στο ΤΕΠ είναι μέσω μετρήσεων του τελοεκπνευστικού CO2 (ETCO2).

Ε2. Πώς μετράμε το ETCO2;

Απάντηση και ερμηνεία

Το ETCO2 μετράται μέσω καπνομέτρων (μετρητών διοξειδίου του άνθρακα), τα οποία μπορεί να είναι είτε ποιοτικά («Υπάρχει ETCO2;») είτε ποσοτικά («Ποιο είναι το ETCO2;»).

Για να απαντήσουμε στην ερώτηση «Υπάρχει CO2;», χρησιμοποιούμε χρωμαμετρικά καπνόμετρα. Αυτά είναι ποιοτικά ή ημι-ποσοτικά. Τα χρωμαμετρικά καπνογράφοι αλλάζουν χρώμα ανάλογα με τη συγκέντρωση ETCO2, χρησιμοποιώντας μια ταινία ευαίσθητη στο pH. Δυστυχώς, είναι μόνο 80% ευαίσθητα σε καταστάσεις καρδιακής ανακοπής.

Για να απαντήσουμε στην ερώτηση «Ποιο είναι το CO2;», χρησιμοποιούμε καπνόμετρα συνεχούς υπέρυθρης φασματοσκοπίας (CIS), τα οποία είναι ποσοτικά και μετρούν τη μερική πίεση (ή %) του CO2 στον εκπνεόμενο αέρα (αντί για το pH). Το πλεονέκτημα είναι ότι τα καπνόμετρα CIS μπορούν να δώσουν κάτι περισσότερο από μια απάντηση «ναι ή όχι». Παρέχουν έναν αριθμό καθώς και ένα κυματομορφικό διάγραμμα («καπνογραφία») και γίνονται γρήγορα το πρότυπο φροντίδας σε καταστάσεις επείγουσας διασωλήνωσης. Είναι ήδη το πρότυπο φροντίδας για προγραμματισμένες διασωληνώσεις στο χειρουργείο.

Ένα τυπικό καπνογράφημα μοιάζει με αυτό:

 καπνόμετρα, τα οποία είναι ποσοτικά και μετρούν τη μερική πίεση (ή %) του CO2 στον εκπνεόμενο αέρα (αντί για το pH). Το πλεονέκτημα είναι ότι τα καπνόμετρα CIS μπορούν να δώσουν κάτι περισσότερο από μια απάντηση «ναι ή όχι». Παρέχουν έναν αριθμό καθώς και ένα κυματομορφικό διάγραμμα («καπνογραφία»),

Στον άξονα Υ είναι το CO2, και στον άξονα Χ είναι ο χρόνος. Σημειώστε ότι στο πρώτο μέρος της εκπνοής το επίπεδο CO2 είναι χαμηλό, αυτό οφείλεται στον εκπνεόμενο νεκρό χώρο. Επίσης, σημειώστε ότι το CO2 δεν αρχίζει να μειώνεται μέχρι να ξεκινήσει η εισπνοή.

Ε3. Σχετίζεται το ETCO2 με το PaCO2; Δηλαδή, μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε το ETCO2 ως δείκτη της αρτηριακής συγκέντρωσης CO2;

Απάντηση και ερμηνεία

Η απάντηση είναι όχι, εκτός από συγκεκριμένες περιστάσεις.

Στους περισσότερους ανθρώπους, το ETCO2 είναι χαμηλότερο από το PaCO2. Αυτό είναι γνωστό ως «διαβάθμιση ETCO2—PaCO2». Σε υγιή άτομα, η φυσιολογική διαβάθμιση είναι 4-5 mmHg. Ωστόσο, αυτή η διαφορά είναι απρόβλεπτη και δεν είναι αξιόπιστη για χρήση ως μέτρο.

Ε4. Τι επηρεάζει τη διαβάθμιση ETCO2—PaCO2;

Απάντηση και ερμηνεία

Η διαβάθμιση μπορεί να αυξηθεί από:

1.       Μειωμένη πνευμονική αιματική ροή — π.χ. μετά από καρδιακή ανακοπή, υποογκαιμία και καταπληξία.

2.       Ανατομικός νεκρός χώρος

3.       ΧΑΠ

Ε5. Εντάξει, αλλά μόλις γνωρίζουμε τη διαβάθμιση ETCO2–PaCO2 σε ένα συγκεκριμένο ασθενή, σίγουρα μπορούμε να τη χρησιμοποιήσουμε ως δείκτη; Δηλαδή, παραμένει σταθερή η διαβάθμιση;

Απάντηση και ερμηνεία

Δυστυχώς, όχι, η διαβάθμιση είναι ασταθής. Σε μελέτες με αναισθητοποιημένους ασθενείς, η διαβάθμιση παραμένει σταθερή μόνο στο 60-80% των ασθενών.

Ε6. Γιατί είναι χρήσιμη λοιπόν η διαβάθμιση;

Απάντηση και ερμηνεία

Ένα υψηλό ETCO2 σημαίνει πάντα ότι υπάρχει υψηλό PaCO2, το οποίο γενικά σημαίνει επικείμενη αναπνευστική ανεπάρκεια! Παρεμπιπτόντως, το PvCO2 είναι επίσης αναξιόπιστο ως δείκτης του PaCO2.

Ε7. Πότε και γιατί πρέπει να χρησιμοποιούμε την παρακολούθηση ETCO2;

Απάντηση και ερμηνεία

Ερωτήσεις σχετικά με την οξυγόνωση

Η παλμική οξυμετρία παρέχει μη επεμβατική (σχεδόν) σε πραγματικό χρόνο μέτρηση των κορεσμών οξυγόνου. Διαφοροποιεί την οξυαιμοσφαιρίνη από την ανηγμένη (δεοξυ) αιμοσφαιρίνη, χρησιμοποιώντας τα διαφορετικά μήκη κύματος απορρόφησης των διαφορετικών αιμοσφαιρινών. Τα νεότερα μοντέλα μπορούν ακόμη και να διαφοροποιήσουν μεταξύ οξυ-, δεοξυ-, μεθ- και καρβοξυ- αιμοσφαιρινικών παραλλαγών! Η τιμή που δίνει ονομάζεται SpO2 και εκφράζεται ως ποσοστό.

Ε1. Ποιοι είναι οι περιορισμοί της παλμικής οξυμετρίας;

Απάντηση και ερμηνεία

Η παλμική οξυμετρία χρειάζεται ένα καλό κυματομορφικό σήμα που είναι μέτρο της αρτηριο-φλεβικής (ΑΦ) διαφοράς. Χωρίς καλή ΑΦ διαφορά, και συνεπώς κυματομορφή, είναι ανακριβής. Παράγοντες που επηρεάζουν την ΑΦ διαφορά περιλαμβάνουν την υπόταση, την υποθερμία και την περιφερική αγγειοσυστολή.

Ακρίβεια:

·        Μεταξύ 70-100% η ακρίβεια είναι καλή (+/- 2% για κάθε τυπική απόκλιση)

·        Μεταξύ 50-70% η ακρίβεια μειώνεται κάπως  (+/- 3%)

·        Κάτω από 50% η παλμική οξυμετρία είναι ανακριβής

… αν και θα ελπίζαμε ότι μόλις οι κορεσμοί έφταναν στο 50% θα υπήρχαν άλλοι κλινικοί δείκτες υποξίας…

Ε2. Ποιοι είναι οι μύθοι που σχετίζονται με την παλμική οξυμετρία;

Απάντηση και ερμηνεία

Η παλμική οξυμετρία (με σύγχρονες συσκευές) ΔΕΝ επηρεάζεται από…

·        Αναιμία (είναι ακόμη ακριβής έως και 2,3 g/dL Hb)

·        Οξέωση

·        Περιβαλλοντικό Φως

·        Σκούρο Δέρμα

·        Βερνίκι Νυχιών (το κόκκινο είναι εντάξει, αν και τα πιο σκούρα χρώματα μπορεί να επηρεάσουν την ένδειξη σε ήπιο βαθμό)

Ε3. Τι είναι η «καθυστέρηση παλμικής οξυμετρίας»;

Απάντηση και ερμηνεία

Η παλμική οξυμετρία δεν δείχνει την τρέχουσα οξυγόνωση – δείχνει την ΠΑΡΕΛΘΟΥΣΑ οξυγόνωση.

Αυτή η καθυστέρηση μπορεί να είναι έως και 2-3 λεπτά σε βαριά πάσχοντες ασθενείς, λόγω μειωμένης ροής αίματος από αγγειοσυστολή ή υποθερμία. Από αυτή την άποψη, δεν είναι ένας ανιχνευτής πραγματικού χρόνου, αν και οι καθετήρες παλμικής οξυμετρίας στο μέτωπο έχουν μικρότερη καθυστέρηση.

Ε4. Τι γίνεται με τις δυσαιμοσφαιριναιμίες;

Απάντηση και ερμηνεία

Αν και οι νεότεροι ανιχνευτές παλμικής οξυμετρίας μπορούν να διαφοροποιήσουν μεταξύ διαφορετικών καταστάσεων αιμοσφαιρίνης, τα περισσότερα νοσοκομεία δεν διαθέτουν αυτούς τους ανιχνευτές. Η μεθαιμοσφαιριναιμία και η καρβοξυαιμοσφαιριναιμία οδηγούν και οι δύο σε υπερεκτίμηση της PaO2, καθώς αυτές οι αιμοσφαιρίνες απορροφούν παρόμοιο μήκος κύματος φωτός με την οξυαιμοσφαιρίνη.

Ε5. Πότε πρέπει να χρησιμοποιούμε την παλμική οξυμετρία;

Απάντηση και ερμηνεία

Για τη μείωση των υποξαιμικών επεισοδίων, ειδικά όταν επιτυγχάνεται οριστική διαχείριση του αεραγωγού. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη ρύθμιση του FiO2 – για την πρόληψη της υπεροξαιμίας.

Ε6. Για τι δεν πρέπει να χρησιμοποιούμε την παλμική οξυμετρία;

Απάντηση και ερμηνεία

Η παλμική οξυμετρία ΔΕΝ επιβεβαιώνει τη θέση του ενδοτραχειακού σωλήνα (ETT).

Με τα λόγια των συγγραφέων, (που ισχύει για όλους τους ανιχνευτές, τις εξετάσεις και τις διερευνήσεις), μην βασίζεστε ποτέ στην παρακολούθηση έναντι της κλινικής κρίσης!